AUTORISATION DE MODELE D'EMPLOYES D'ENTREPRISES

AUTORISATION DE PRISES DE VUE ET DE PUBLICATION,
D'UTILISATION ET DE REPRESENTATION DE PHOTOGRAPHIES ET / OU D'IMAGES AUDIOVISUELLES
SUR SUPPORTS ANALOGIQUES OU NUMERIQUES



Realisateur / JRI :

Titre et description du sujet :

Nom du signataire ...................................................................................

Ne(e) le ..................................



adresse : ................................................

tel : ..........................................................

Entreprise : ...............................................

Fonction dans l'entreprise : ...............................................

Adresse de l'entreprise : ...............................................



Je soussigne, autorise Christian Fournier a me filmer et a me photographier ce jour, ainsi que l'environnement dans lequel je me trouve, et a utiliser cet enregistrement (video ou support argentique) ou cette (ces) photo(s) a des fins d'information du public ou a des fins de realisation d images d'illustration.

Ces elements peuvent etres diffuses par voie de presse ecrite, radio, par voie de telediffusion hertzienne, cablee ou satellitaire, par voie de projection en salle de cinema et par tous moyens informatiques et multimedias tels que Intemet ou CD-Rom, DVD, ainsi que par des techniques futures qui ne sont pas encore connues. L'autorisation n'a pas de limitation de duree et la reproduction peut n'etre que partielle.

Je consens librement et en connaissance de cause, a accepter qu'il soit fait usage de mon image a la stricte condition que cela ne porte pas atteinte a ma vie privee et que l'utilisation qui en est faite ne soit pas detournee de l'objet initial ayant determine la prise de vue et de son. J'autorise que mon identite soit mentionnee.

La presente autorisation est consentie a titre gratuit.

Fait en deux exemplaires a : ...............................................

Date : ...............................................

Le signataire : ...............................................

(Pour les mineurs, autorisation & signature des parents ou tuteurs legaux) : ...............................................


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